FORMULÁRIO UNIFICADO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO
PARA USO DE ANIMAIS EM EXPERIMENTAÇÃO

	
PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS	USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO
PROTOCOLO No 
RECEBIDO EM: ____/____/______	

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com sua(s) respectiva(s) Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
1. PRAZO
Início: ____/____/______
Término: ____/____/______
2. TÍTULO DO PROJETO

Área do conhecimento: _______________________________________________________
Lista das áreas do conhecimento disponível em: http://capes.gov.br/avaliacao/tabela-de-areas-de-conhecimento
3. RESPONSÁVEL
Nome completo		
Instituição		
Unidade		
Departamento / Disciplina		

Experiência Prévia: 
Não 		
Sim		
Quanto tempo? __________

Treinamento: 
Não 		
Sim		
Quanto tempo? __________

Vínculo com a Instituição:
Docente/Pesquisador		
Téc. Nível Sup.		
Jovem pesquisador/Pesquisador visitante		

Telefone		
E-mail		
4. COLABORADORES
Nome completo		
Instituição		
Nível acadêmico		
Experiência prévia (anos)		
Treinamento (especificar)		
Telefone		
E-mail		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um colaborador. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os colaboradores sejam contemplados.

5. RESUMO DO PROJETO

6. OBJETIVOS (na íntegra)

7. JUSTIFICATIVA
	
A justificativa deverá conter as bases científicas para o estudo, aula ou treinamento proposto, particularmente os dados prévios in vitro e in vivo que justifiquem a experimentação em animais. Dados prévios obtidos em modelos in vitro ou in silico deverão ser incluídos na justificativa para a utilização de animais. A simples ausência de estudos prévios com animais não é justificativa suficiente para sua utilização. Deverá ser incluído o "estado da arte" para permitir avaliar se projetos similares já foram realizados e assim evitar duplicação de resultados e utilização desnecessária de animais.
8. RELEVÂNCIA 
	
O potencial impacto da utilização dos animais para o avanço do conhecimento científico, a saúde humana e/ou animal, deverão ser incluídos neste item. Deverá ficar claro que os benefícios potenciais da atividade envolvendo animais em pesquisa ou ensino se sobrepõem às consequências negativas da experimentação animal.
9. MODELO ANIMAL
Espécie ou grupo taxonômico (nome vulgar, se existir): ________________________________________
Justificar o uso dos procedimentos e da espécie animal ou grupo taxonômico
	
O responsável deverá justificar a espécie ou grupo taxonômico e os procedimentos a serem empregados em função do sistema biológico a ser estudado. A opção por um determinado modelo animal deverá ter consistência científica e não ser influenciada por conveniência ou orçamento.

9.1. PROCEDÊNCIA
Biotério, fazenda, aviário, etc.		
Localização		

Animal silvestre		
Número da solicitação ou autorização do SISBIO: __________  

Outra procedência?		
Qual? __________

O animal é geneticamente modificado?		
Número do CQB: __________
Obs. 1ª: A autorização da CEUA não requer a existência de licença prévia de outras instituições. Entretanto, o responsável deverá obter todas as autorizações legais cabíveis que a natureza do projeto exige antes do início das atividades com animais como, por exemplo, autorizações de instituições como Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis - IBAMA, Fundação Nacional do Índio - FUNAI, Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN, Conselho de Gestão do Patrimônio Genético - CGEN, Comissão Técnica Nacional de Biossegurança - CTNBio, Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade - ICMBio, dentre outras. 
Obs. 2ª: O proponente deverá priorizar a obtenção de animais de fornecedores credenciados no Concea. A aquisição de animais de fornecedores não credenciados deverá ser devidamente justificada, observando-se, neste caso, o disposto nas demais resoluções do Concea. A CEUA da instituição de ensino ou de pesquisa científica credenciada no CONCEA, que compra ou recebe animais de estabelecimento comercial ou de produtor local, que não possui como objetivo principal produzir ou manter animais para 06/06/2022 19:04 RESOLUÇÃO NORMATIVA CONCEA Nº 52, DE 19 DE MAIO DE 2021 - RESOLUÇÃO NORMATIVA CONCEA Nº 52, DE 19 DE MAIO DE 2021 - DOU - Imprensa Nacional https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-concea-n-52-de-19-de-maio-de-2021-321640980 12/18 atividades de ensino ou pesquisa, deverá manter cadastro desse fornecedor, mediante registro do nome do proprietário, do endereço do respectivo estabelecimento e do CNPJ, ou CPF, quando for o caso, conforme as demais resoluções do Concea.

9.2. TIPO E CARACTERÍSTICA
Animal	Linhagem	Idade	Peso aprox.	Quantidade	
				M	F	Subtotal	
Anfíbio**							
Ave**							
Bovino							
Bubalino							
Cão							
Camundongo heterogênico							
Camundongo isogênico							
Camundongo Knockout							
Camundongo transgênico							
Caprino							
Chinchila							
Cobaia							
Coelhos							
Equídeo							
Espécie silvestre brasileira*							
Espécie silvestre não-brasileira*							
Gato							
Gerbil							
Hamster							
Ovino							
Peixe**							
Primata não-humano**							
Rato heterogênico							
Rato isogênico							
Rato Knockout							
Rato transgênico							
Réptil**							
Suíno							
Outra							
				TOTAL:		
* No caso de animais silvestres de vida livre, quando não for possível estimar o quantitativo, o número de animais efetivamente utilizados deverá constar no Relatório Anual da CEUA, assim como as demais informações constantes desta tabela. 
** Animais cativos
9.3. MÉTODOS DE CAPTURA (somente em caso de uso de animais silvestres)  
	
Obs.: Deverá incluir não somente a descrição detalhada dos equipamentos utilizados na captura, como também estratégias para minimizar o estresse sofrido pelo animal capturado, inclusive durante eventual transporte, manipulação e marcação. Animais deverão ser soltos na mesma região de captura e nas mesmas condições nas quais foram capturados, conscientes e alertas.
9.4. PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO/DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
	
Obs.: O planejamento estatístico deverá embasar a solicitação do número de animais a serem utilizados no projeto. Dados prévios do responsável ou obtidos da literatura deverão ser utilizados para o cálculo formal do tamanho da amostra. Deverá ser utilizado o número mínimo de animais para a obtenção de resultados estatisticamente válidos.
9.5. GRAU DE INVASIVIDADE*: __ (1, 2, 3 ou 4)  
Os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos? 
Quais? 
Se já aprovado pela CEUA, mencionar o número do protocolo.

9.6. CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS
- Alimentação
- Fonte de água
- Lotação - Número de animais/área
- Exaustão do ar: sim ou não
Comentar obrigatoriamente sobre os itens acima e as demais condições que forem particulares à espécie 

	

Local onde será mantido o animal: ___________________________ (biotério, fazenda, aviário, etc.).
Localização: ___________________________
Obs.: A estrutura física de alojamento dos animais deverá estar de acordo com o Guia Brasileiro de Produção, Manutenção ou Utilização de Animais em Atividades de Ensino ou Pesquisa Científica do Concea. A densidade populacional, a temperatura, o tipo de forração, o manejo dos animais, o tipo e o tamanho do alojamento, entre outros, deverão estar adequados para a espécie, linhagem, genótipo, o comportamento do animal e o procedimento experimental proposto.
Ambiente de alojamento:
Gaiola		
Jaula		
Baia		
Outros		

Número de animais por gaiola/galpão: _______________
Tipo de cama (maravalha, estrado ou outro): _____________________

10. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DO PROJETO/AULA

10.1. ESTRESSE/DOR INTENCIONAL NOS ANIMAIS
Não 		
Sim		
Curto		
Longo		

(Se “sim”, JUSTIFIQUE.)
ESTRESSE:
DOR:
RESTRIÇÃO HÍDRICA/ALIMENTAR:
OUTROS:	

10.2. USO DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS
Sim		
Não		

Fármaco		
Dose (UI ou mg/Kg)		
Via de administração		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com sua(s) respectiva(s) Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

(Em caso de não-uso, JUSTIFIQUE.)

10.3. USO DE RELAXANTE MUSCULAR
Sim		
Não		

Fármaco		
Dose (UI ou mg/Kg)		
Via de administração		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com sua(s) respectiva(s) Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

10.4. USO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS
Sim		
Não		
Justifique em caso negativo:

Fármaco		
Dose (UI ou mg/Kg)		
Via de administração		
Frequência		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com sua(s) respectiva(s) Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

10.5. IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL
Sim		
Não		
Indique o tipo em caso positivo:

10.6. CONDIÇÕES ALIMENTARES
JEJUM:
Sim		
Não		
Duração em horas: __________

Restrição Hídrica
Sim		
Não		
Duração em horas: __________

10.7. CIRURGIA
Sim		
Não		

Única		
Múltipla		

Qual(is)?
	
No mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes? __________

10.8. Pós-OPERATÓRIO

10.8.1. OBSERVAÇÃO DA RECUPERAÇÃO
Sim		
Não		
Período de observação (em horas): __________

10.8.2. USO DE ANALGESIA 
Sim		
Não		
Justificar o NÃO-uso de analgesia pós-operatório, quando for o caso:

Fármaco		
Dose (UI ou mg/Kg)		
Via de administração		
Frequência		
Duração		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com sua(s) respectiva(s) Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
10.8.3. OUTROS CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
Sim		
Não		

Descrição:

10.9. EXPOSIÇÃO / INOCULAÇÃO / ADMINISTRAÇÃO
Sim		
Não		

Fármaco/Outros		
Dose		
Via de administração		
Frequência		
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com sua(s) respectiva(s) Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
11. EXTRAÇÃO DE MATERIAIS BIOLÓGICOS
Sim		
Não		

Material biológico		
Quantidade da amostra		
Frequência		
Método de coleta		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um material biológico. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os materiais sejam contemplados.
Obs. 1ª: Todos os materiais biológicos obtidos do animal deverão ser informados, mesmo aqueles obtidos após a eutanásia. O procedimento de retirada destes materiais biológicos deverá ser informado nos itens pertinentes, com especial atenção à retirada feita de animais vivos. No caso de retirada de material pós-eutanásia e seu processamento, a descrição deverá ser suficiente para a informação da CEUA sobre sua adequada manipulação e destinação, não sendo necessário detalhar estes procedimentos, bastando uma referência a artigo publicado para tal fim. 
Obs. 2ª: O princípio dos 3Rs da utilização de animais em atividades de ensino ou pesquisa científica prevê a redução do número efetivamente utilizado, mediante a obtenção de maior quantidade de informações de cada animal, como forma de aprimorar a utilização ética destes. Esta coleta, quando feita após a eutanásia, não tem qualquer impacto sobre o bem-estar animal. Portanto, a coleta de maior quantidade de amostras biológicas de um mesmo animal deverá ser estimulada pela CEUA.
12. FINALIZAÇÃO

12.1. MÉTODO DE EUTANÁSIA
Descrição		
Substância, dose, via		

Caso método restrito (uso exclusivo de decapitação, deslocamento cervical ou CO2), justifique: (referência bibliográfica para o não uso de anestésicos)
	
Obs.: Deverão ser incluídas em detalhes a metodologia e infraestrutura necessária (sala reservada; materiais; equipamento) e método de confirmação da morte:
12.2. DESTINO DOS ANIMAIS APÓS O EXPERIMENTO

12.3. Forma de descarte da carcaça

13. RESUMO DO PROCEDIMENTO (relatar todos os procedimentos com os animais)

14.  TERMO DE RESPONSABILIDADE  
(LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR)
Eu, _________________________________________________________ (nome do responsável), certifico que:
a)	li o disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008, e nas demais normas aplicáveis à utilização de animais em ensino e pesquisa, especialmente as Resoluções Normativas do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal – CONCEA;
b)	este estudo não é desnecessariamente duplicativo, tem mérito científico e que a equipe participante deste projeto/aula foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo;
c)	não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.
Assinatura: ___________________________________
Local e data: _____________________, _____ /_____ /_____	

Poderá ser solicitado o projeto, a critério da CEUA, respeitando confidencialidade e conflito de interesses. Quando cabível, anexar o termo de consentimento livre e esclarecido do proprietário ou responsável pelo animal.

15. RESOLUÇÃO DA COMISSÃO
Parecer dado ao protocolo (assinar e carimbar o parecer)
A Comissão de Ética no Uso de Animais da Faculdade Multivix VILA VELHA (CEUA-MULTIVIX VILA VELHA), na sua reunião de _____ /_____ /_____ , APROVOU os procedimentos éticos apresentados neste protocolo.

Assinatura: ___________________________________
                            Coordenador da Comissão	

A Comissão de Ética no Uso de Animais da Faculdade Multivix VILA VELHA (CEUA- MULTIVIX VILA VELHA), na sua reunião de _____/____/____, emitiu o parecer em anexo e retorna o protocolo para sua revisão.

Assinatura: ___________________________________
                                  Coordenador da Comissão	

* GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA
GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular de substâncias que não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na natureza).
GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.: procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de compostos químicos que não causem reações adversas graves).   
GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.: procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve; exposição a níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e intracerebral).
GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não sedados).