FORMULÁRIO UNIFICADO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE ANIMAIS EM ENSINO OU DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS DIDÁTIDOS

PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS	USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO
PROTOCOLO No 
RECEBIDO EM: ____/____/______	
Obs.: Todos os campos devem ser preenchidos. Em caso de não se aplicar, preencher “não se aplica”.
1. FINALIDADE
(assinalar um “X”)
Ensino		
Graduação		
Pós-Graduação		
Desenvolvimento de recursos didáticos		
Outros: 		
Período da atividade:
Início: ____/____/______                    
Término: ____/____/______

2. QUALIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
2.1 Área e Subárea do conhecimento: _________________________________
Lista das áreas do conhecimento disponível em: http://capes.gov.br/avaliacao/tabela-de-areas-de-conhecimento
2.2 Disciplina

2.3 Tema do projeto/aula

2.4 Objetivos do projeto/aula

2.5 Justificativa/Relevância para o projeto/aula
(Existe método alternativo adequado ao modelo proposto no projeto/aula?)
- Obs. 1ª. A justificativa deverá conter as bases científicas para o estudo, aula ou treinamento proposto, particularmente os dados prévios in vitro e in vivo que justifiquem a experimentação em animais. Dados prévios obtidos em modelos in vitro ou in silico devem ser incluídos na justificativa para a utilização de animais. A simples ausência de estudos prévios com animais não é justificativa suficiente para sua utilização. Deverá ser incluído o "estado da arte" para permitir a avaliação se projetos similares já foram realizados e assim evitar duplicação de resultados e utilização desnecessária de animais. 
- Obs. 2ª. O potencial impacto da utilização dos animais para o avanço do conhecimento científico, a saúde humana, e/ou a saúde animal devem ser incluídos neste item. Deve ficar claro que os benefícios potenciais da atividade envolvendo animais em pesquisa ou ensino se sobrepõem às consequências negativas da experimentação animal.

2.6 Metodologia proposta (descrever materiais e métodos):

3. RESPONSÁVEL
Nome completo		
Instituição		
Unidade		
Departamento 		
Telefone		
E-mail		
4. COLABORADORES (Docentes, Técnicos e Monitores)
Nome completo		
Instituição		
Nível acadêmico		
Treinamento (especificar)		
Telefone		
E-mail		
Utilize esta tabela para o preenchimento de cada um dos colaboradores. Copie, cole e preencha a tabela quantas vezes forem necessárias, até que todos os colaboradores sejam contemplados.
5. RESUMO DO PROJETO/AULA
	
6. MODELO ANIMAL
Espécie(s) _________________________________
Justificar o uso da espécie escolhida.
	
- O responsável deve justificar a espécie ou grupo taxonômico e os procedimentos a serem empregados em função do sistema biológico a estudado. A opção por um determinado modelo animal deve ter consistência científica e não ser influenciada por conveniência ou orçamento.
6.1 PROCEDÊNCIA
Biotério, fazenda, aviário, etc.		

Animal Silvestre		
Número de protocolo SISBIO: ________________________________________
O animal é geneticamente modificado?		
Número de protocolo CQB: __________________________________________

- Obs. 1ª: A autorização da CEUA não requer a existência de licença prévia de outras instituições. Entretanto, o responsável deve obter todas as autorizações legais cabíveis que a natureza do projeto exigir antes do início das atividades com animais como, por exemplo, autorizações de instituições como Instituto Brasileiro de Meio Ambiente - IBAMA, Fundação do Nacional do Índio - FUNAI, Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN, Conselho de Gestão do Patrimônio Genético - CGEN, Coordenação-Geral da Comissão Técnica Nacional de Biossegurança - CTNBio, Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade - ICMBio, dentre outras. 
- Obs. 2ª: O proponente deve priorizar a obtenção de animais de fornecedores credenciados no CONCEA. A aquisição de animais de fornecedores não credenciados deve ser devidamente justificada, observando-se, neste caso, o disposto na Resolução Normativa nº 26, de 29 de setembro de 2015. A CEUA da instituição de ensino ou de pesquisa científica credenciada no CONCEA, que com - pra ou recebe animais de estabelecimento comercial ou de produtor local, que não possui como objetivo principal produzir ou manter animais para atividades de ensino ou pesquisa, deverá manter cadastro desse fornecedor, mediante registro do nome do proprietário, do endereço do respectivo estabelecimento e do CNPJ, ou CPF, quando for o caso, nos termos do § 1º do art. 1º da RN nº 25, de 2015 (DOU de 02/10/2015, Seção 1, p.10).
6.2. TIPO E CARACTERÍSTICA
Animal	Linhagem	Idade	Peso aprox.	Quantidade	
				M	F	Subtotal	
Anfíbio**							
Ave**							
Bovino							
Bubalino							
Cão							
Camundongo heterogênico							
Camundongo isogênico							
Camundongo Knockout							
Camundongo transgênico							
Caprino							
Chinchila							
Cobaia							
Coelhos							
Equídeo							
Espécie silvestre brasileira*							
Espécie silvestre não-brasileira*							
Gato							
Gerbil							
Hamster							
Ovino							
Peixe**							
Primata não-humano**							
Rato heterogênico							
Rato isogênico							
Rato Knockout							
Rato transgênico							
Réptil**							
Suíno							
Outra							
				TOTAL:		
* No caso de animais silvestres de vida livre, quando não for possível estimar o quantitativo, o número de animais efetivamente utilizados deverá constar no Relatório Anual da CEUA, assim como as demais informações constantes desta tabela. 
** Animais cativos
6.3. MÉTODOS DE CAPTURA (somente em caso de uso de animais silvestres)
- Obs.: Deve incluir não somente a descrição detalhada dos equipamentos utilizados na captura como também estratégias para minimizar o estresse sofrido pelo animal capturado inclusive durante eventual transporte, manipulação e marcação. Animais deverão ser soltos na mesma região de captura e nas mesmas condições nas quais foram capturados, conscientes e alertas. 
	
6.4 GRAU DE INVASIVIDADE*: ______ (1, 2, 3 ou 4)
- Ver informações complementares ao fim do formulário.
Os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos? Quais? Se já aprovado pela CEUA, mencionar o número do protocolo.
	
6.5 CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS

	- Alimentação
	- Fonte de água
	- Lotação - Número de animais/área
	- Exaustão do ar: sim ou não
- Comentar obrigatoriamente sobre os itens acima e as demais condições que forem particulares à espécie.

Local onde será mantido o animal:
Biotério, fazenda, aviário, etc.		
Localização		
- Obs.: A estrutura física de alojamento dos animais deve estar de acordo com o Guia Brasileiro de Produção, Manutenção ou Utilização de Animais em Atividades de Ensino ou Pesquisa Científica do CONCEA. A densidade populacional, temperatura, tipo de forração, manejo dos animais, tipo e tamanho do alojamento entre outros devem contemplar adequada para a espécie, linhagem, genótipo e comportamento do animal e o procedimento experimental proposto.

Ambiente de alojamento:
Gaiola		
Jaula		
Baia		
Outros: _________________________		
Número de animais por acomodação: _________________________________
Tipo de cama (maravalha, estrado ou outro):____________________________

7. PROCEDIMENTOS PROJETO/AULA:
7.1. ESTRESSE / DOR INTENCIONAL NOS ANIMAIS
Não		Sim		Curto		Longo		
Se “Sim”, Justifique: 
Estresse:
Dor:
Restrição Hídrica/Alimentar:
Outros:
7.2. USO DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS
Sim		Não		

Fármaco:		
Dose (Ul ou mg/Kg):		
Via de administração:		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI). (Em caso de não-uso, JUSTIFIQUE)

7.3. USO DE RELAXANTE MUSCULAR
Sim		Não		

Fármaco:		
Dose (Ul ou mg/Kg):		
Via de administração:		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
7.4. USO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS
Sim		Não		
Justifique em caso negativo:

Fármaco:		
Dose (Ul ou mg/Kg):		
Via de administração:		
Frequência:		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
7.5. IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL
Sim		Não		
Indique o tipo em caso positivo:
	
7.6. CONDIÇÕES ALIMENTARES
7.6.1. JEJUM:
Sim		Não		
Duração em horas		
7.6.2. Restrição Hídrica:
Sim		Não		
Duração em horas		
7.7. CIRURGIA
Sim		Não			
Única		Múltipla			
Qual(is)?		
No mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes?		
7.8. PÓS-OPERATÓRIO
RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO PÓS-OPERATÓRIO

Nome completo		
Instituição		
Unidade		
Departamento		
Telefone		
E-mail		
7.8.1. OBSERVAÇÃO DA RECUPERAÇÃO
Sim		Não		
Período de observação (em horas)		
7.8.2. USO DE ANALGESIA
Sim		Não		
Justificar o NÃO-uso de analgesia pós-operatório, quando for o caso:

Fármaco:		
Dose (Ul ou mg/Kg):		
Via de administração:		
Frequência:		
Duração:		
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
7.8.3. OUTROS CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Sim		Não		
Descrição:

7.9. EXPOSIÇÃO / INOCULAÇÃO / ADMINISTRAÇÃO
Sim		Não		

Fármaco/Outros:		
Dose (Ul ou mg/Kg):		
Via de administração:		
Frequência:		
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
8. EXTRAÇÃO DE MATERIAIS BIOLÓGICOS
Sim		Não		

Material biológico:		
Quantidade de amostra:		
Frequência:		
Método de coleta:		
- Utilize esta tabela para o preenchimento de um material biológico. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os materiais sejam contemplados. 
- Obs. 1ª: Todos os materiais biológicos obtidos do animal devem ser informados mesmo aqueles obtidos após a eutanásia. O procedimento de retirada destes materiais biológicos deve ser informado nos itens pertinentes, com especial atenção à retirada feita de animais vivos. No caso de retirada de material pós-eutanásia e seu processamento, a descrição deve ser suficiente para a informação da CEUA sobre sua adequada manipulação e destinação, não sendo necessário detalhar estes procedimentos, bastando uma referência ao artigo publicado para tal fim. 
- Obs. 2ª: Considerando que o princípio dos 3Rs da utilização de animais em atividades de ensino ou pesquisa científica prevê a redução do número efetivamente utilizado através da obtenção de maior quantidade de informações de cada animal, como forma de aprimorar a utilização ética destes. Esta coleta, quando feita após a eutanásia, não tem qualquer impacto sobre o bem-estar animal. Portanto, a coleta de maior quantidade de amostras biológicas de um mesmo animal deve ser estimulada pela CEUA.
9. FINALIZAÇÃO
9.1. MÉTODO DE EUTANÁSIA
Descrição:		
Substância, dose, via:		
Caso método restrito (uso exclusivo de decapitação, deslocamento cervical ou CO2), justifique: 
Obs.: Devem ser incluídas em detalhes a metodologia e infraestrutura necessária (sala reservada; materiais; equipamento) e método de confirmação da morte.

	
9.2. DESTINO DOS ANIMAIS APÓS O EXPERIMENTO
	
9.3. Forma de descarte da carcaça
	
10. RESUMO DO PROCEDIMENTO (relatar todos os procedimentos com os animais)

11. TERMO DE RESPONSABILIDADE
(LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR)
Eu, _________________________________________________________ (nome do responsável), certifico que:
a)	li o disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008, e nas demais normas aplicáveis à utilização de animais em ensino e pesquisa, especialmente as Resoluções Normativas do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal – CONCEA;
b)	este estudo não é desnecessariamente duplicativo, tem mérito científico e que a equipe participante deste projeto/aula foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo;
c)	não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.
Assinatura: ___________________________________
Local e data: _____________________, _____ /_____ /_____	

- Encaminhar 1 via impressa do formulário acompanhada de uma cópia dos arquivos digitais deste formulário e do projeto/aula na íntegra.
- Quando cabível, anexar o termo de consentimento livre e esclarecido do proprietário ou responsável pelo animal.

12. RESOLUÇÃO DA COMISSÃO

A Comissão de Ética no Uso de Animais da Faculdade MULTIVIX VILA VELHA (CEUA- MULTIVIX VILA VELHA), na sua reunião de _____ /_____ /_____ , APROVOU os procedimentos éticos apresentados neste protocolo.

Assinatura: ___________________________________
                            Coordenador da Comissão	

A Comissão de Ética no Uso de Animais da Faculdade MULTIVIX VILA VELHA (CEUA- MULTIVIX VILA VELHA), na sua reunião de _____/____/____, emitiu o parecer em anexo e retorna o protocolo para sua revisão.

Assinatura: ___________________________________
                                  Coordenador da Comissão	

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES NECESSÁRIAS PARA O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO

* GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA
GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular de substâncias que não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na natureza).
GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.: procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de compostos químicos que não causem reações adversas graves).   
GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.: procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve; exposição a níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e intracerebral).
GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não sedados).